本周坐诊公告：
近年来，随着相关医保政策的出台和药物的迭代更新，生物制剂作为一种治疗强直性脊柱炎等自身免疫性疾病的有效手段，得到了广泛应用。然而，随之而来还有各种疑问：生物制剂可以治好强直吗？生物制剂适合所有患者使用吗？生物制剂的副作用严重吗？生物制剂为什么越打越差？......”
为指导各阶段强友更科学规范的使用生物制剂，我院田卫国主任做客《名医面对面》直播现场，从生物制剂用药→护效→防险→停药抗复发等方面展开分享，一起来回顾下：
1、生物制剂的适用人群与潜在风险
强直是免疫系统紊乱，产生过多炎症因子攻击关节和脊柱，引发疼痛、僵硬。生物制剂就像“精准导弹”，专门瞄准并抑制这些炎症因子，田卫国主任从生物制剂作用机制，分析了生物制剂使用过程中可能存在的风险，如：身体对病菌的抵抗力就变差，结核病、肺炎、尿路感染等病容易找上门，以及狼疮、血管炎等并发症，并总结了哪些患者可以考虑使用生物制剂。
哪些患者可以考虑使用生物制剂？
·非甾体抗炎药治疗效果不佳的患者
当患者服用至少两种不同的非甾体抗炎药（每种药物连续使用4周以上），仍然无法有效缓解症状，或者症状虽有改善但病情反复发作。
·病情活动性高的患者
患者常出现持续性腰背痛、晨僵超过1小时，甚至影响正常生活，血液检查C反应蛋白（CRP）或者血沉（ESR）升高、影学检查（如MRI）显示骶髂关节或脊柱存在明显的炎症。
·特殊表现的患者
外周关节炎（如膝关节、踝关节）肿胀和疼痛疼痛明显，常伴有附着点炎（如跟腱炎或足底筋膜炎），或者患者无法耐受非甾体抗炎药或糖皮质激素。
2、建立生物制剂安全使用防线
田主任强调，生物制剂并不单单是注射部位的局部反应，它会引起身上一些慢性感染疾病的加重和并发症的出现，所以一定要先做足‘功课’再‘上阵’，建立安全使用防线。
·使用前，做好血常规、肝肾功能、胸部X线以及结核病、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒和恶性肿瘤的筛查，检查有无慢性疾病、潜在的并发症风险。
·根据不同生物制剂对免疫系统的影响差异，做一些重点筛查，如应用TNF-α拮抗剂需注意有无发生心衰、自身免疫病和神经脱髓鞘病变的风险；利妥昔单抗的筛查重点是乙型肝炎病毒感染以及心脏和胃肠道健康状况；接受托珠单抗治疗者还应进行血脂检查等。
·定期监测潜在的其他反应，特别是结核病的感染风险、乙肝活动性指标和肝功能检查。建议在治疗初期的3个月和6个月进行随访筛查，之后每6个月进行一次筛查，直至停药后3个月。
3、生物制剂难控强直病情易复发的原因
临床有些患者明明按医生要求去规范的使用生物制剂，但还是出现病情反反复复、效果越来越差，甚至病情越来越严重的原因。为此，田主任也详细分析了原因：
①炎症会“绕路走”
强直患者免疫紊乱会产生TNF-α、IL-23、干扰素-γ等多种致病因子，而生物制剂通常只针对一种起作用，就好比路上设了路障，车流会绕其他小路。
②身体产生“耐药性”
就像杀虫剂用久了虫子会变强，长期打针会让身体产生抵抗药物的物质，临床发现打阿达木单抗一年的人，近三成会出现这种情况，药效直接减半。
③治标不治本
由于炎症长期刺激，关节会发生炎性粘连、纤维化钙化、关节骨赘增生、间隙变窄等结构性改变，诱发疼痛、晨僵、受限等症状。生物制剂虽然能迅速有效消除疼痛症状，但无法突破关节腔深层祛炎，也无法逆转已经粘连的软组织和增生的骨赘、阻断韧带钙化和骨融合的进展。
田主任提出，生物制剂并不是强直的每个阶段都适合，对于强直早期患者来说效果明显，但对于中晚期已经出现骨损伤、骨融合等关节结构性改变的患者来说，效果会越来越差，且长期注射还有加重骨化的风险。
4、强直患者减停生物制剂抗复发诊疗重点
针对强直生物制剂如何通过系统规范治疗停药，实现防止病情复发，田主任进行了详细总结：
①首先通过全身检查确定病情是否得到控制，如：疼痛等症状得到完全控制和消失；影像学拍片检查，无新生的骨增长、骨损伤的情况发生；病情活动指标与血沉、C反应蛋白等指标均恢复正常；用药期间是否出现副作用现象，有没有复发风险。
②避免自行停药，应该在主治医师综合判断下进行逐步减药停药：²
²·从每周打针改成10天打一针（药量不变）
·三个月后减半剂量，每两周打一次
·再三个月后拉长到三周一次，像戒烟一样逐步戒断
③针对强直性脊柱炎发展到早中期、中晚期阶段患者，减停药期间要综合局部深层祛炎清除关节残余炎症、松解粘连、修复关节损伤，同时调节全身免疫平衡，才能阻断炎症再生和关节破坏融合进程，长效抗复发。
④保持科学饮食与合理的锻炼，增强机体免疫力和抗病能力，维持关节灵活。
生物制剂是控制病情的一把“利剑”，但并非“万能钥匙”。患者应充分了解生物制剂的使用特点和注意事项，与主治医师紧密合作，共同制定科学合理的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果和生活质量。
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